签约一组家庭医生，交上一个医生朋友。家庭医生作为居民身心健康和公卫领域的“守门人”，在我国以健康为中心的医疗服务体系中的作用日渐明显。

5月19日是第14个“世界家庭医生日”。南都记者从广东省卫生健康委获悉，目前全省共组建1.89万个家庭医生团队，6.38万名家庭医生（全科医生为2.71万名）正在为近六千万（5849.6万）签约居民提供基本医疗、基本公卫以及健康管理服务。据悉，广东家庭医生已从固定1年签约周期向灵活签约周期拓展，服务协议有效期可为1年、2年或3年，并与医保政策实施周期相衔接。

以乙肝防治为载体

做好签约居民健康守护

东莞寮步居民王女士是一名乙肝表面抗原阳性的乙肝病毒携带者。而她能被诊断出来，还是得益于寮步社区卫生服务中心开展医防融合医院社区一体化的社区慢性肝病防治模式。王女士签约了自己的家庭医生团队，去年9月，在家庭医生的电话提醒下，她接受了免费的肝炎筛查，结果就发现了病毒携带。

“于是我就进了肝病社区防治项目，得到了免费的抗病毒治疗，现在各项指标基本恢复正常了，我还动员自己的家人和工友也来参与了筛查。”

王女士庆幸得到及早的诊断和治疗干预，要不她对自己的乙肝病毒携带情况还懵然无知。现实中，类似感染或罹患病毒性肝炎而不自知的市民还有很多。乙肝等慢性肝炎之所以成为我国较为突出的公共卫生问题，一方面是由于存量感染者（病毒携带）、患者基数仍然较为庞大，另一方面则是因为其中大量的患者对自己的基础病情不了解，诊断率仅约为20%。在不自知、不管理、不规范治疗的情况下，他们的疾病有较大概率悄无声息地进展为肝硬化、肝癌。因此首要工作就是将类似王女士这样的携带者、患者找出来，提供健康管理和诊疗服务。

寮步镇社区卫生服务中心主任汪应涛介绍，原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，而肝癌也是寮步镇第二大癌症致死原因，肝癌发病率为30.47/10万，高于东莞市的发病率。因此，加强肝病社区防治，探索建立肝病社区筛查管理、早诊早治可行模式刻不容缓。去年6月，寮步镇社区卫生服务中心联合南方医科大学南方医院、寮步镇人民政府在东莞市率先开展肝病社区防治项目，针对18至65岁的常住居民开展肝病筛查，截至今年4月，共筛查肝病有效人数6.39万人（其中阳性患者6122人），筛查阳性率为9.58%，已完成评估2540人，发现肝癌高危人群33人，中危533人，低危1974人，肝癌患者9人，均由家庭医生团队和肝病小组按要求进行临床分层监测干预和随访。

中心医生张棉球介绍，中心设置了社区慢性肝病防治工作室（“彩虹小屋”），对于筛查阳性人群，家庭医生团队将进行肝癌风险评估，将患者分为低危、中危和高危三种层次，并制定个性化的管理方案和标准，对患者进行乙肝筛查、规范诊疗、跟踪随访、转介病人等管理工作。

“此外，中心还建立了肝病名医诊室，南方医科大学南方医院、深圳市第三人民医院和东莞市人民医院等医院专家每周固定到中心坐诊，并开展疑难病例会诊，中心全科医生全程参与，提升了诊疗水平，也有利于对肝病患者进行长期跟踪服务。”张棉球说。

为慢性病患建档、建卡

慢病居民得到了良好的随访服务

在常住居民达14.47万人的东莞石龙镇，8.45万人选择了签约家庭医生服务，高血压、糖尿病患者和65周岁以上老年人口等重点人口的签约率达到了90%。67岁的高血压患者游先生就是其中一名签约居民，在家庭医生团队的提示、管理下，他会定期拿着自己的《慢病随访表》来到中心，接受东莞石龙镇社区卫生服务中心门诊主任、家庭医生谌萍的随访服务。

“针对慢病人群，我们会建立专门的花名册，实现慢性病全流程闭环管理，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。”石龙镇社区卫生服务中心主任黄文忠介绍，到今年一季度，辖区共有9465名高血压患者、3573名糖尿病患者接受慢病防治规范管理，就诊随访率为99%，控制达标率分别为82%、72%。通过家庭医生与患者建立稳定的服务关系，制定个性化的治疗方案。

“对于血压、血糖控制不满意的患者，签约团队能及时跟进处理，指导患者改善不良生活方式，评估患者用药情况，及时发现相关危险因素。通过家庭医生与患者建立稳定的服务关系。全科医师进行治疗决策、公卫医师采集分析团队管理各项指标、慢病专科护士个案管理、药剂师跟踪药物使用依从性，明确职责分工，合力推进慢病管理工作。”

目前，该中心还与东莞市内多家上级医院结为医联体，邀请上级医院的医护专家为签约居民提供健康指导、咨询，并对转诊签约患者提供优先就诊服务。

签一个家庭医生，交一名医生朋友

复杂、疑难病情还有畅通渠道“上转”

“我们滨江街有46.4%的全人群、85.3%的重点人群签约了家庭医生服务。”在5月17日广东省、广州市、海珠区联合举办的世界家庭医生日活动现场上，海珠区滨江街社区卫生服务中心副主任吴林胜向南都记者表示，能够和签约居民交朋友，能够为签约居民解决实际问题，正在让家庭医生团队日益融入辖区居民的健康生活当中。

据悉，广州是海珠区滨江街约有6.7万常住人口，其中老年人占比近20%，老年群体的健康管理、医疗服务需求较大。而庞大的需求，也提升了家庭医生签约服务的数量，并有了更高的服务质量要求。“我们的签约服务不仅是提供原有公共卫生服务包的基本内容，还有其他增值服务。比如为签约居民提供朋友式的服务，坚持‘签一个家庭医生，交一名医生朋友’的宗旨，让家庭医生参与签约居民的健康管理。再比如通过于上级甲等医院组团提供集团式的服务，当出现基层处置不了的疑难、险重病情时，家庭医生也能及时上转，由上级医院进行及时救治。”

中心还搭建起区域医疗资源共享平台，签约居民在社区能以一级收费标准享用二级检查项目，比如CT、MR还有胃镜检查等。今年就有233人享受这项服务，减轻了老年群体为主的签约居民的医疗花费。

随着家庭医生签约服务的深化、细化，广州的签约服务医生除全科外，中医和其他专科医生也开始逐渐增加。南方医科大学中西医结合医院医务科科长蔡红兵介绍，从前年开始，南方医科大学中西医结合医院加入家庭医生签约工作，目前已跟海珠区包括凤阳、赤岗等街道的八个社区卫生服务中心进行了签约，40多位专科医生加入了家庭医生团队，服务60多万居民。“我们医院每天开放100个号源给这些签约居民，供家庭医生团队转介签约居民到院。”蔡红兵表示，此举更利于对慢性病急性发作、慢性病共病等进行全程管理。“家庭医生为主体的基层医生以预防、筛查、诊断为主，三甲医院医生则以更为明确的诊断、治疗为主，大家分工明确为居民提供服务。